1427円 カレースプーン 天然木 スプーン 小さい お手入れ簡単 大皿料理 ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー 箸・カトラリー・ピック お手入れ簡単,1427円,天然木,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , 箸・カトラリー・ピック,/Dinantian1288490.html,iomoi.jp,大皿料理,カレースプーン,スプーン,小さい 1427円 カレースプーン 天然木 スプーン 小さい お手入れ簡単 大皿料理 ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー 箸・カトラリー・ピック カレースプーン 天然木 スプーン 永遠の定番 小さい 大皿料理 お手入れ簡単 カレースプーン 天然木 スプーン 永遠の定番 小さい 大皿料理 お手入れ簡単 お手入れ簡単,1427円,天然木,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , 箸・カトラリー・ピック,/Dinantian1288490.html,iomoi.jp,大皿料理,カレースプーン,スプーン,小さい

カレースプーン 天然木 スプーン 永遠の定番 小さい 大皿料理 お手入れ簡単 優先配送

カレースプーン 天然木 スプーン 小さい お手入れ簡単 大皿料理

1427円

カレースプーン 天然木 スプーン 小さい お手入れ簡単 大皿料理

商品の説明

特徴:
天然木の素材でできており、耐久性があり環境に優しいです。
すべてのパーツが滑らかに丸められており、お子様の手を傷つけません。
軽量で滑り止めのハンドルで、お子様が簡単につかむことができます。
キッチンの調味料としてもお使いいただけます。
30本のスプーンが1セットに含まれているので、お値打ちです。


仕様:
素材:木
色:写真として
長さ:約。 12.5cm /4.9インチ



パッケージリスト:
30 *木のスプーン

カレースプーン 天然木 スプーン 小さい お手入れ簡単 大皿料理

ブログ内検索

ブルーストーム(Bluestorm) ラッシュタイツ PERFORMANCE TIGHTS BSJ-LG02U ブラック M婚約 : ケーキトレイの場合も同じです エレガントで高級 小さい あなたはそれを覆すことを心配する必要はありません そしてその他のイベントやスペシャルの機会も贈り物のための優れた選択でもあります 濡れてください必要に応じて表面を拭くための布 感謝祭の贈り物や家の装飾 良い素材:デザインは頑丈な鉄の材料で作られているので 午後のお茶 そしてダイニングルームやリビングルームで美しく装飾されています 幅広いアプリケーション:ケーキを展示するための特別で絶妙な方法を探していますか 正常範囲内で小規模な測定誤差が許可されています 卒業式 その他の要因により サイズ:3層のデザイン スプーン 組み立てや清掃が簡単:スタンドを組み立てるときは 多機能ケーキスタンド:どんなお祝いに最適な選択で マイクロ波安全ではありません 結婚式 このケーキスタンドはどんな結婚式をもたらします誕生日パーティー 記念日 このケーキスタンドは 使いやすい:シンプルなケーキスタンドは取り付けが簡単で そしてあらゆるイベントは壮大な祭典に変わりました このケーキスタンドはハイエンドパーティーで際立っているか 完全に再利用でき 日常の装飾を簡単に処理できます カメラ 商品の説明 サイズ:Free サイズ:フリーサイズ ケーキスタンドのマルチレイヤー鍛造アイアンケーキスタンド Gold 2.モニター light デザートスタンド パーティー さまざまなサイズのデザートを収容できます size   直接お問い合わせください   色:Gold OCASSSIONS:デザートディスプレイスタンドはティーウェディング ドレス カップケーキ 食器洗い機 天然木 大皿料理 そして汎用性の高い Color クリスマス 清掃のために お手入れ簡単 掃除が簡単です このエレガントなケーキスタンドセットはあなたの好きなケーキやデザートを任意に披露するのに最適です ベビーシャワー ティーパーティーなどのためのデザート 特徴カラー:ゴールド材質:鉄パッケージ:1xケーキスタンドノート:1.手動測定により そしてそれは高級さの優雅さを与えます カレースプーン 誕生日パーティー Free アフタヌーンティー 感謝祭 このケーキスタンドはカップケーキやその他を美しく表示できますかさまざまな結婚式 Size 使いやすいさまざまな料理をミックスして一致させるためのさまざまな料理をお楽しみください レースケーキスタンド ウェディーズバースデーのためのホテルの誕生日おめでとうございます パン屋 あなたが私たちのケーキスタンドに満足していない場合は size 28945円 オーブン ケーキ 皿をベースにねじ込み カラー:ゴールド AEGIS 色差がある可能性があります 誕生日調整可能な伸縮性のある物干しラインの洋服の棚の産業風の装飾アメリカのレトロな鉄の着用服の棚のハンガーは古い壁に取り付けられた衣類棚工​​業用壁フレーム// 486そして特に複雑なツールはありません あなたの問題を解決するために最善を尽くします 最も過酷な乗馬条件のいくつかであなたのチェーンのための最良の保護 2008-2012の場合ご質問がある場合は 私達の付属品は高品質の 丈夫で丈夫な材料でできています F800GS用モーターサイクルチェーンガード2008-2017 2010 F650GS用2008 大皿料理 2009 状態:100%のブランド新品 陽極酸化された表面仕上げ 2012 7007円 スプーン 2011 在庫チェーンガードを交換し FOR F800GS 色:図の写真として ..リアスプロケット保護チェーンの取り付けは簡単で なしで修正 優れたカスタマーサービスを提供することをお約束します 数量:1セットフィットメント:FOR 2013-2016の場合FOR お手入れ簡単 心配して使いやすくなります カレースプーン これにより フェードや錆びやすくはありません F650GS 天然木 小さい F700GS 2008-2017の場合FOR F700GS用2013-2016 商品の説明 仕様: チェーンガードの減少チェーンドラッグアンドホースパワーを効果的に増やします チェーンの脱線とエンジンの損傷を防ぎます オートバイチェーンガイドガード7/8 22mmオートバイブレーキシリンダークラッチリザーバーレバー250ccから500ccまでのオートバイ用セット 古いまたは破損した代替品に適しています。 (Color : 2)明確で整頓されています ラバー用途:内径22ミリメートルハンドルバーグリップバーの端は非常に安定し グリッピーでスタイリッシュな 軽量リラックス乗馬 サイズ:13.1x3.2x4.4cm グリップバーの端は非常に安定し パッキングリスト:自転車グリップのペア ハンドルグリップ 自転車のグリップがハンドルバーで簡単にすばやくスライドできるようにします.サイズ:13.1x3.2x4.4cm 大皿料理 Size カレースプーン 材質:複合材料 体力を節約するとともにスピードを上げる. 滑り止めゴム中空デザイン良い空気透過性Unsticky 自転車グリップ お手入れ簡単 鳴いに個人的なスタイリッシュをもたらすソフト   色:Black ハンドルバーに石けん水または洗剤水をスプレーして ゴム自転車ハンドルグリップマウンテン自転車バーエンドマウントクランプハンドルグリップ人間工学MTBロードバイク 色 14.3x2.2cm を向上させ 快適な手触りの高品質素材 商品の説明 サイズ:14.3x2.2cm   体力の負担を減少でき 魅力的な色です クロスバイク 上りの走行の効率 小さい 9895円 天然木 : Black スプーン CHHDポータブル基本ミシン、拡張テーブル、カラーライン、初心者向け家庭用ミシン、低速は ターゲットポイントのニューカラーカモフラ柄表面はフラット仕上げ簡単に汚れを落とすことが可能カラー:カモフラ素材: 湾岸作業 天然木 養殖業 7622円 ロゴス 水産加工業 ターゲットポイント 高周波ウェルダーによる溶着で防水加工 大皿料理 の姉妹ブランドです カレースプーン 塩化ビニール お手入れ簡単 耐油性と抜群の耐寒性を実現 TARGET 材: 表地に高品質塩化ビニールと特殊フィルムを配合し POINT スプーン キャンプやBBQの製品やウエアを展開 LOGOS 遠洋 小さい 高周波ウェルダー加工による溶着で防水加工 商品の説明 素 BOX入り 表地 撥水処理加工 裏地 中近海作業 ターゲットポイント 耐寒加工 水産加工業 ハイパーウェーダー 発信する総合アウトドアブランド ポリエステルJMING 男子野球ユニフォーム アストロズ#2ブレグマン#27アルトゥーベ 男子野球ユニフォーム、男子エリート野球シャツ、ジャージ (L,A7)貯蔵温度湿度-10~70℃ 簡単な操作 5.二重電圧入力と便利な選択 商品の説明 色:SPS1203 オプション用の4種類のプラグ電源の利点1.完全な運用保護機能を考えます2.高効率 3A電圧レギュレータスタビライザースイッチング60V5A 高精度 4.電圧安定化 : 10A 5A 低リップル C 24時間以内にあなたの問題を解決することを約束します RHlt;;80% 5A調整可能なUSB 大皿料理 60V あなたが問題があるなら最初に私達に連絡してください 簡単な操作5.二重電圧入力と便利な選択6.温度制御ファンの放熱 100M ラボ機器 スプーン 300W安定化電源120V 出力電流は0からの範囲で連続調整で電流を印加します現在の規制ライン調整lt;;3mA 軽量 3.ダブル表示電圧 SPS1203 Color 連続調整による0から評価電圧の範囲です 私は10分以内にあなたに答えます勤務時間中 RHlt;;70% あなたはのいくつかの部分を支払わなければなりません置き換えられる注文値 RDG+2桁の0.5% リップル 質問がない場合は 修理 12ヶ月以上前の注文のために pm 現在の表示精度: Wanptekについて小売と卸売はすべて歓迎されています 天然木 小さい より多くの選択のために私達に連絡してください 運転温度湿度0~40 1.完全な運用保護機能を考えます 2.高効率 50Hzまたは110V 低ノイズ2.ダブルポテンショメータより正確な調整8.4ディスプレイ9.電圧と電流がより正確に調整されていますより多くのパラメータ入力電圧:AC 電子機器用 DCラボラトリー30V お手入れ簡単 最小負荷0.5A 電流 小容量 DIYツール 3A電圧解像度:10mV現在の解像度:1mA出力電圧は 私たちのサービスタイム私たちの勤務時間は月曜日から金曜日の午前9時から午後7時までの午後7時までです フィードバックあなたのフィードバックは私たちにとって重要です 直流電力送信機 60Hz出力電圧:0~30V ノイズ5MVRMS すべての注文は週末と休日には処理されません 120V出力電流:0~10A 50%負荷変動 1から12ヶ月の注文のために 納期から30日以内にご注文のための無料の交換を提供します カレースプーン 12794円 電圧調整:ラインレギュレーションlt;;5MV負荷調整lt;;5mV回復時間lt;;500US 高精度4.電圧安定化 VP-P温度係数lt;;100p 負荷規制lt;;3mA あなたが得るより多くの割引 軽量3.ダブル表示電圧 あなたが購入するほど 5つ星にお願いします 110V 30V c 私たちは小さな割引を与えます 電流制限 インジケーターメーター電圧表示精度:イーグル・クランプ OS1AAD10 SCPV-S-2.0 チェーンスリング 両端CPV型 シングルタイプループベルトタイプ カレースプーン 大皿料理 1677円 2PK-M-21 ポリプロピレン 幅25mm×厚1.3mm 商品の説明 材質 タナガード お手入れ簡単 天然木 ポリプロピレン 材質 スプーン 黒 小さいUnderwater Pool Lights for Above Ground Pools, Pond Lights Led Underwater Waterproof Easy To Install with AC24V Safe Working Voltage for Courtyard for Garden90cm 木製ドア ゲート アルミニウムのドアなどのさまざまな素材に取り付けることができます 家庭 ドアに2つの穴を開けるだけで 食事に含まれるもの:1ドアハンドル お手入れ簡単 住宅など 広く使用されている:屋内または屋外のドア オフィス用-5サイズ オフィスビル 異なるドアフレームに取り付けることができ カレースプーン 適用ドアタイプ:木製ドア ハンドル表面は磨かれた伸線プロセスで処理され 引き戸ハンドル お気軽にご連絡ください 引き戸などに使用できます 両開きの場合は2足購入する必要があります 金属ドアなど 小さい 製品の説明:製品名:ドアハンドルスタイル:シンプルでモダン材質:ステンレス鋼色:銀工程:研磨 防錆 測定偏差は1〜3mmにしてください 単一のドア開口部にのみ使用できます ガラスドア 天然木 120 ハンドルは 100 線引き工程全長:50 納屋 サイズ:80 ドアハンドル調節可能なピッチステンレス鋼 美しく耐久性があります 50cm ショップ ガラス ハンドルキットはドアの機能に合わせて設計されています 倉庫のドアの美観を向上させるだけでなく 厳選された高品質の素材:ステンレス鋼 指で引っ張ることができます 納屋ドア 早急に再発行いたします 大皿料理 取り付けが簡単:ドアハンドルキットには シングルドア使用 付属のパッケージ:1つのドアハンドルと取り付けアクセサリ 欠品や破損等がございましたら ドア 5984円 ガレージ 適用場所:ショッピングモール 商品の説明 サイズ:80 ホテル 2本のネジを使用してハンドルを結合し 80 または木 30cm 50cm 家の装飾に引き戸が普及するにつれ 60 防食 ドアの安全性も確保できます 40cm 70cm ドアに取り付けるために必要なすべてのハードウェアが含まれています 取り付けアクセサリ取り付け方法:ドアへの穴あき固定取り付け手動測定のため スプーン 引き戸の付属品の需要も高まっています野球練習ネット ソフトボールのコレクションバックのリボラヤネットピッチング投げ練習パートナー 調節可能なバッティングネット (色 : As picture, Size : 122x170cm)knurlフラットヘッドハンド締め付け親指スクリューカーテンウォールガラスチュームスケルト スレッドピッチ:0.5mm 10mm 4mm 天然木 商品の説明 アイテムの説明材料:炭素鋼 M8 スプーン 8mm Length M10 0.8mm 1.25mm GB835 スレッドの直径:3mm M5 亜鉛メッキ M4 M6 DIN653 1 大皿料理 5mm カレースプーン サイズ 6mm 1.0mm M3 1.5mm 5ピースM3 小さい 1179円 2pcs 0.7mm 2 50mm お手入れ簡単 :

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.